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Kundeninfo zum Pflegeergänzungsgesetz (Pflegebedürftige mit erheblichem Betreuungsaufwand)
Sehr geehrte Kunden und Angehörige,
der Bundestag hat das Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz (PflEG) beschlossen. Dieses ist zum 1. Januar 2002 in Kraft getreten und verändert erneut die Pflegeversicherung (Sozialgesetzbuch [SGB] XI). Dort wurden vor allem die §§ 45 a bis c neu eingefügt, durch die für einen dort bestimmten Personenkreis neue Leistungen abrufbar werden.
Wir möchten Sie konkret informieren,
1. wer bekommt diese neuen Leistungen nach dem PflEG?
2. Welche Leistungen kann der Pflegebedürftige in Anspruch nehmen,
und an wen geht das Geld?
3. Was kann ich jetzt konkret tun?
1. Wer bekommt die neuen Leistungen nach dem PflEG?
Nach § 45 a SGB XI gehören dazu folgende Personen:
Pflegebedürftige der Pflegestufen I, II und III
mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen,
mit geistigen Behinderungen
oder psychischen Erkrankungen,
bei denen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Rahmen der Begutachtung als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt hat, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt haben.
1.1 Nach welchen Kriterien prüft die Pflegekasse den Leistungsanspruch?
Die Pflegekassen entscheiden über den Leistungsanspruch auf der Basis einer MDK-Begutachtung. Diese kann nach Aktenlage oder vor Ort beim Pflegebedürftigen erfolgen. Im Wesentlichen wird die Einschränkung der Alltagskompetenz geprüft.
Für den MDK ist die Alltagskompetenz dann erheblich eingeschränkt, wenn mindestens in zwei der folgenden Bereichen, davon mindestens einmal aus den Bereichen 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Funktionsstörungen festgestellt wurden:
- unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz)
- Verkennen und Verursachen gefährdender Situationen
- unsachgemäßer Umfang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen
- tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation
- im situativen Kontext inadäquates Verhalten
- Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen
- Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung
- Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses,herabgesetztesUrteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben
- Störung des Tag- / Nachtrhythmus
- Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren
- Verkennen von Alltagssituationen und inadäquates Reagieren in Alltagssituationen
- ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten
- zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression
Wenn Sie der Auffassung sind, dass diese Kriterien vorliegen, sollten die neuen Leistungen beantragt werden.
Wir stellen hierfür einen Musterantrag zur Verfügung. Dieser kann bei uns angefordert werden.
1.2 Wie kommen Sie in den Genuss der Leistung?
Mit Hilfe des Musterantrages stellen Sie einen Antrag bei Ihrer Pflegekasse. Die Spitzenverbände der Pflegekassen beschließen – insbesondere zusammen mit dem MDK – demnächst über das Nähere zur Begutachtung und Feststellung der Voraussetzungen. Gegenwärtig – solange diese näheren Begutachtungsausführungen noch nicht vorliegen – praktizieren die Kassen nach deren Auskunft unterschiedliche Verfahren. Teils werden automatisch alle in Frage kommenden Pflegebedürftigen über die Leistung informiert und eine Überprüfung, ob die Voraussetzungen jeweils vorliegen, erfolgt anhand der vorhandenen MDK-Gutachten zur Pflegebedürftigkeitseinstufung. Andere Pflegekassen stellen anhand der Pflegebedürftigkeitsgutachten automatisch ohne Antrag fest, ob ein Leistungsanspruch besteht und informieren dann angeblich ihre Versicherten.
Sofern der Zustand der versorgten Pflegebedürftigen sich erst nach der Pflegeeinstufung durch den MDK entsprechend verschlechtert hat, sollte hierauf bei der Beantragung im Einzelfall, z.B. durch Arztattest, hingewiesen werden.
2. Welche Leistungen können Sie in Anspruch nehmen, und an wen geht das Geld?
Bis zu 460,00 € pro Jahr kann ein Pflegebedürftiger, wenn der Antrag gem.§ 45 b, Abs. 1 SGB XI positiv beschieden wurde, in Anspruch nehmen. Diese Leistungen können im Rahmen der Tages-, Nacht- sowie Kurzzeitpflege (gem. Gesetzesbegründung, hier auch für die Investitionskosten) und in der ambulanten Pflege – jedoch nur für spezielle Betreuungsleistungen – in Anspruch genommen werden. Die Leistungsansprüche sind auf das Folgejahr – soweit nicht aufgebraucht - übertragbar. Der Pflegebedürftige muss die Leistung zunächst selbst zahlen und bekommt dann den Betrag bis 460,00 € von seiner Kasse erstattet.
3. Was kann ich jetzt konkret tun?
Wenn für Sie oder einen Angehörigen/Bekannten diese neuen Leistungen in Frage kommen, wenden Sie sich am Besten zunächst an uns und stellen den Antrag bei Ihrer Pflegekasse. Wir beraten Sie hier gerne.
Mit freundlichen Grüßen
Ihr Pflegeteam Geisel